Postgraduate medical education in Colombia. Proposals to improve it

After 70 years of the formalization of medical specialties in Colombia, very little progress has been made in the educational models for the acquisition of clinical competencies in these postgraduate programs. Furthermore, although there is already a law on human resources in health, the Colombian medical education system lacks specific regulations on the training of health professionals (physicians) in the different medical specialty programs offered in the country. Likewise, at present, factors such as the financial crisis of public hospitals, the limited number of accredited hospitals and the growing number of medical schools and specialization programs, affect the comprehensive and equal development of medical competencies of professionals who are trained as specialists in the different postgraduate medical programs offered in Colombia. In view of the above, the purpose of this article is to present a proposal for postgraduate medical education that prioritizes the adequate acquisition of competencies over compliance with the time required to complete the curricula of the different medical specialties. However, this involves several prerequisites: a regulatory body in charge of overseeing and monitoring the training of medical residents or specialists in the country; strong training in university teaching for professors practicing in medical schools and university hospitals; the standardization of the graduates profile; adequate financing of university hospitals, as well as appropriate support in the process of accreditation as such, and the self-evaluation and continuous improvement of postgraduate medical programs.

Después de 70 años de la formalización de las especialidades médicas en Colombia, ha habido muy pocos avances en los modelos educativos para la adquisición de competencias clínicas en estos programas de posgrado. Además, a pesar de que ya hay una ley sobre el talento humano en salud, en el sistema educativo médico colombiano no hay regulaciones específicas sobre la formación de profesionales de la salud (médicos) en los diferentes programas de especialidades médicas ofrecidos en el país. Igualmente, en la actualidad factores como la crisis financiera de los hospitales públicos, el escaso número de hospitales acreditados y el creciente número de facultades de medicina y de programas de especialización afectan la adquisición integral e igualitaria de competencias médicas de los profesionales que se forman como especialistas en los diferentes programas de posgrado médico ofrecidos en Colombia. Teniendo en cuenta lo anterior, el propósito de este artículo es presentar una propuesta de educación médica de posgrado que priorice la adecuada adquisición de competencias por encima del cumplimiento del tiempo fijado para completar los planes de estudios de las diferentes especialidades médicas. Sin embargo, para esto se requieren varios aspectos: un ente regulatorio encargado de vigilar y monitorear la formación de los residentes o especialistas médicos en el país; una fuerte capacitación en docencia universitaria a los profesores que ejercen en las facultades de medicina y hospitales universitarios; la homogenización del perfil de los egresados; una adecuada financiación de los hospitales universitarios, así como un apropiado acompañamiento en su proceso de acreditación como tal, y la autoevaluación y mejoramiento continuo de los posgrados médicos.

Paradoxical venous air embolism detected with point-of-care ultrasound: a case report.

Venous air embolism (VAE) is an uncommon event consistent in the entrainment of air from any communication between the environment and the venous vasculature that could occur during central venous catheter (CVC) manipulation, and might trigger circulatory shock within minutes depending on the amount of air embolized. We present a case of a critical care patient who presented sudden clinical hemodynamic deterioration after the removal of central venous catheter. Hemodynamic evaluation with point-of-care ultrasound (POCUS) showed bubbles in both right and left heart cavities wherewith air embolism facilitated by heart septal defect was suspected. Therefore, the patient was reintubated, supported with vasopressors and a new CVC was inserted to proceed with air aspiration. Shortly after, the patient's hemodynamic status improved in terms of vital signs stabilization. 6 h after the event with optimal perfusion markers and diminished sedation, the patient showed left hemiparesis therefore a cerebral magnetic resonance (MRI) was also performed showing hyperintensity in the right precentral gyrus, so ischemic stroke without hemorrhagic transformation diagnosis was made, because of paradoxical embolism. This case report demonstrates the value of POCUS application as a diagnostic tool in the hemodynamically unstable patient.

Semiología pulmonar por ultrasonido - monitoreo dinámico disponible junto al paciente / Semiology of lung ultrasonography - Dynamic monitoring available at the patient's bedside

Lung ultrasound is a monitoring tool that expands globally in different scenarios, it provides a range of ultrasound parameters that represent lung tissue without pathology, and artifacts that will be generated by the presence of pathology will be a great support during the diagnostic exercise for the physician, who should have the opportunity to do an assessment bedside the patient, dynamically, without risk to himself or to the patient. The semiology described for some of the diseases related to the physician involved in perioperative or critical patient management, has been taken from groups of experts who have validated some of these results with standard techniques such as chest radiography or computerized tomography.

El ultrasonido pulmonar es una herramienta de monitoreo que se expande a nivel mundial en diferentes escenarios, ofrece una serie de parámetros ecográficos que representan el tejido pulmonar sin patología, y los artefactos que se van a generar por la presencia de patología, serán un gran apoyo durante el ejercicio diagnostico para el médico tratante, quien debe tener la oportunidad de hacer una evaluación junto al paciente, de forma dinámica, sin riesgos para el o su paciente. La semiología descrita para algunas de las patologías que le competen al médico involucrado en el manejo del paciente critico o durante el perioperatorio, ha sido tomado de grupos de expertos que han validado algunos de estos resultados con técnicas estándar como la radiografía de tórax o la tomografía axial computarizada.

Antiagregación plaquetaria en cirugía no cardíaca / Anti-platelet aggregation in non-cardiac surgery

Objetivo. Revisar las indicaciones y las consideraciones de manejo perioperatorias de la terapia antiagregación plaquetaria (AAP). Metodología. Con las palabras clave “cirugía no cardiaca”, “AAP” y “aspirina-clopidrogel” se hizo una búsqueda no sistemática en las bases de datos PubMed/Medline, SciElo. Resultados. La terapia de AAP se utiliza a menudo en el manejo de entidades médicas cardiovasculares y no cardiovasculares. Es importante asumir una posición clara con respecto a continuar, cambiar o suspender esta terapia en el contexto perioperatorio. Tal decisión debe fundamentarse en la valoración juiciosa del riesgo de sangrado y del riesgo de complicaciones perioperatorias secundarias a la suspensión del agente antiagregante que ha brindado al paciente condiciones adecuadas de manejo preoperatorias.Conclusión. En la mayoría de los escenarios de cirugía no cardiaca la suspensión de la aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular coronaria, cerebral o periférica debe evitarse si el riesgo de sangrado se considera leve o moderado.

Objective. To review the indications and perioperative management considerations for anti-platelet aggregation (APT) therapy. Methodology. Using “non-cardiac surgery”, “APT” and “apirine-clopidogrel” as key words, a non-systematic search was conducted in the PubMed/Medline and SciELO databases.Results. APT is used frequently for the management of cardiovascular and non-cardiovascular medical entities. It is important to adopt a clear stance regarding the continuation, change or withdrawal of this therapy in the perioperative context. That decision must be based on a judicious assessment of the risk of bleeding and the risk of perioperative complications secondary to the withdrawal of the antiplatelet agent that has offered the patient adequate management before surgery. Conclusion. In most cases of non-cardiac surgery, withdrawal of aspirin in patients with coronary heart disease, cerebral or peripheral vascular disease must be avoided if the risk of bleeding is considered low or moderate.

Toxicidad por anestésicos locales: revisión de la literatura / Toxicity due to local anesthetic agents: literature review

Los anestésicos locales (AL) son medicamentos muy empleados en la práctica anestésica, con baja presentación de efectos adversos y, en el caso de toxicidad, una alta mortalidad. Actualmente las tasas de toxicidad sistémica han disminuido, del 0,2 % al 0,01 %, por el uso de medidas preventivas y desarrollo de medicamentos más seguros. Dado el riesgo de mortalidad latente, los estudios en humanos no son factibles, siendo la fuente de información disponible la extrapolación de estudios animales o reportes de caso. Las manifestaciones de toxicidad severa por AL, se dan principalmente con la administración intravascular más que por la absorción tisular; siendo así la bupivacaína el AL con mayor riesgo. Clínicamente se observa alteración del estado de conciencia y convulsiones tónico-clónicas seguidas de compromiso cardiovascular, dado por bloqueos de la conducción y colapso cardiovascular de difícil manejo. En cuanto al manejo, la prevención es la base de éste seguido de una técnica anestésica adecuada; rápido reconocimiento y diagnostico e inicio temprano de medidas de rescate según el ACLS y más recientemente el uso concomitante de emulsiones lipídicas al 20 %, soportado en reportes de caso con resucitación exitosa.

Local anesthetics (LA) are drugs widely used in the practice of anesthesia, with low incidence of adverse events; however, in case of toxicity, mortality is very high. Currently, the systemictoxicity rates have dropped from 0.2 % to 0.01 %, thanks to the use of preventive measures and to the development of safer drugs. Inview of the high risk of latent mortality, studies in humans are not feasible and hence the available sources of information are extrapolated animal studies or case reports. Severe LA toxicity manifestations occur mainlyas a result of intravascular administration rather than due to tissue absorption; hence, bupivacaine is the LA that exhibits the highest risk. Clinically there are awareness disorders and tonic-clonic seizures followed by cardiovascular involvement resulting from conduction blocks and difficult to manage cardiovascular collapse. With regards to management, prevention is the key, followed by an adequate anesthetic technique; rapid identification and diagnosis and early application of ACLS rescue measures.More recently, the concomitant use of 20 % lipid emulsions has been supported by successful resuscitation case reports.

Trombosis de senos venosos posterior a analgesia peridural para trabajo de parto / Thrombosis of veined breasts after analgesia peridural for work of labor

Paciente de 18 años de sexo femenino quien consultó por cuadro de 20 días de evolución de cefalea global con predominio en región frontal tipo peso, de intensidad 10 /10 durante la bipedestación, que mejora con la posición de cubito y nuevamente se presenta al intento de sentarse. No mejora con la ingesta de AINES. No hay fiebre, vomito, o alteraciones visuales (fotopsias ni escotomas) niega otra sintomatología asociada. Refiere que la cefalea inicia 6 a 8 horas posterior a la colocación de analgesia peridural para trabajo de parto vaginal; el embarazo cursa sin complicaciones, y siempre se ha mantenido con estas características ya descritas. Dentro de los antecedentes de importancia, como dato positivo es, G2P2A0C0 y el parto anterior hace un año y medio en el cual también recibió analgesia peridural sin ninguna complicación; en la revisión por sistemas no se encuentran más datos adicionales. Al examen de ingreso FC 76 X min. TA 110 / 70 FR 16 T 36, 7 C, SPO2 92por ciento (FIO2 0,21), mucosas húmedas normocrómicas, orofaringe sin alteración, no dolor en la palpación de senos paranasales, cuello sin ingurgitación yugular, no adenomegálias, no soplos en cuello, tórax sin retracciones, ruidos cardiacos rítmicos, no taquicárdicos, murmullo vesicular simétrico sin agregados, mamas congestivas secretantes, sin eritema ni ulceración. Abdomen blando ruidos intestinales positivos sin dolor, útero 4 cm...